Cobertura dos planos da segmentação Referência

Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.

ContA cobertura assistencial do plano de saúde é a amplitude dos serviços de saúde prestados pelo plano. Os serviços de saúde de cobertura obrigatória estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela ANS. Existem apenas 4 tipos de coberturas assistenciais, conforme define a Lei n° 9.656/98, e cada cobertura inclui os seguintes serviços de saúde:

• “Ambulatorial”: consultas médicas, exames, terapias e demais procedimentos ambulatoriais.
• “Hospitalar”: internações hospitalares, excluída a internação para parto.
• “Obstetrícia”: internação para parto e cobertura assistencial nos primeiros 30 dias de vida do recém-nascido.
• “Odontológico”: consultas, exames e procedimentos preventivos de dentística e endodontia e cirurgias orais menores.

Além disso, existem 12 tipos de segmentação assistencial, que são as combinações das coberturas assistenciais, conforme dispõe o Anexo II da RN n° 85/04, quais sejam:

• Ambulatorial;
• Hospitalar com Obstetrícia;
• Hospitalar sem Obstetrícia;
• Odontológico;
• Referência;
• Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia;
• Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia;
• Ambulatorial + Odontológico;
• Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico;
• Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico;
• Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico; e
• Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico.

Assim sendo, não se deve confundir a cobertura assistencial com as demais características do plano, tais como padrão de acomodação, abrangência geográfica ou rede hospitalar.

Cobertura Ambulatorial

Nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.

Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia

Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.

Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Cobertura Hospitalar com Obstetrícia

Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.

Cobertura Exclusivamente Odontológica

Esta segmentação assistencial de plano de saúde garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Carência é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato de plano de saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas assistenciais previstas na segmentação assistencial do plano. Os períodos de carência que podem ser aplicados são os seguintes:

I – prazo máximo de 300 (trezentos) dias para partos a termo;
II – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura odontológica;
III – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura ambulatorial;
IV – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura hospitalar; e
V – prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência.

Vale lembrar que a carência não serve para capitalizar a operadora, ela serve para evitar que o indivíduo contrate o plano somente no momento em que precise utilizá-lo. Se não houvesse carência para o ingresso de novos beneficiários, o risco seria incalculável e o plano de saúde seria insustentável. Portanto, a carência é essencial para o funcionamento do sistema de saúde suplementar, pois incentiva o beneficiário a manter o contrato de plano de saúde mesmo quando não está usando, gerando assim o mutualismo.

Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes (DLP) declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário, ou seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

Portabilidade de Carências é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano de saúde sem a necessidade de cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária.

A carência incentiva a manutenção do contrato de plano de saúde mesmo quando o beneficiário não está utilizando, mas dificulta a mudança de plano, na medida em que o beneficiário deverá cumprir carências novamente se quiser contratar outro plano.

O objetivo da portabilidade é permitir que o beneficiário possa mudar de plano sem o cumprimento dos prazos de carência e incentivar a concorrência no mercado. A portabilidade foi baseada na lógica de que o cumprimento de carências pelos beneficiários é realizado no sistema de saúde suplementar e não em uma operadora de planos de saúde.

Vale lembrar que a Portabilidade de Carências se trata de uma adesão a um plano de saúde, porém com a isenção de carências. Portanto, o exercício da portabilidade deverá respeitar todas as regras de contratação. Sendo assim, o beneficiário só poderá realizar a portabilidade de carências para determinado plano se ele tiver elegibilidade, ou seja, se ele puder ingressar nesse plano de acordo com as normas e as regras contratuais.

A legislação atual define três tipos de contratação: Individual ou Familiar, Coletivo Empresarial e Coletivo por adesão. O plano de contratação Individual ou Familiar destina-se à livre contratação de pessoas físicas. O plano Coletivo por Adesão destina-se à contratação de associações profissionais, classistas ou setoriais e a adesão de seus associados. E o plano Coletivo Empresarial destina-se à contratação de empresas ou empresários individuais e a adesão de seus empregados.

Abrangência Geográfica é a amplitude da área de cobertura assistencial do plano de saúde, em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.